فرم ارزیابی سلامت
لطفاً اطلاعات زیر را با دقت تکمیل فرمایید
اطلاعات شخصی
نام و نام خانوادگی (اجباری):
شماره موبایل (اجباری):
سن:
قد (سانتیمتر):
وزن (کیلوگرم):
1
وضعیت دفع ادرار شما چگونه است؟
هر روز دفع کامل دارم
همیشه دچار یبوست هستم
گاهی اوقات دچار یبوست میشوم
دفع بیش از اندازه دارم (اسهال)
2
وضعیت خواب شما چگونه است؟
خوب
بد
متوسط
3
آیا به گرمیجات یا سردیجات واکنشی دارید؟
بله به گرمیجات
بله به سردیجات
خیر
4
وضعیت اشتهای شما چگونه است ؟
اشتهای خوب دارم
دچار پرخوری هستم
اشتها ندارم
5
سابقه بیماری خاصی دارید؟ (قلبی، دیابت، فشار خون و...)
بیماری قلبی
حساسیت
دیابت
فشار خون
6
مهمترین شکایت شما از چه مشکلی است ؟
7
آیا میخواهید مشاوره تلفنی با مشاوران طب سنتی انجام بدهید؟
بله
خیر
ثبت و ارسال نهایی اطلاعات